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张孝骞教授和他的小本本

作者:陈德昌  来源:转载 2018-05-08 13:39:48 阅读量:

 协和自建院伊始就倡导学术自由与学术争鸣,独树一帜,蔚然成风,积淀成为协和的优良传统之一。2014年,经过全院多层面广泛讨论、征求意见,“学术协和”被确定为协和百年内涵的重要内容。鼓励创新、争鸣,以保“学术协和”持续引领。
    当下,我们正处在重要的社会变革期、社会转型期。以学术的视角,关注医学科学的重大理论与现实问题,关注卫生院改革发展的热点焦点问题,通过争鸣激辩,可以帮助我们更加客观、全面、多维度地审视看待各种扑面而来的新生事物。比如面对互联网+,我们的姿态?比如如何处理好传承传统和与时俱进的关系,如何处理统一规范与彰显个性的关系,甚至到如何看待物理诊断与精确医学的关系等等。
    本报从2016年起,开设“学术争鸣”专版(不定期,根据编辑部的工作安排量力而行、尽力而为)。我们努力策划更多有意思、有意义的选题,集思广益,广纳良言,让“学术争鸣”专版成为协和又一个更具活力的思想交流新平台,让思想火花在交流中迸发,让真知灼见在切磋中凝炼,让更多读者从中获得启迪,从而对学术协和建设、卫生院科学发展起到一点点推动作用。
    本期“学术争鸣”刊发的是陈德昌教授、杜斌教授和吴东副教授的三篇文章,从各自不同的视角,探讨了共性问题。在全球掀起的“精准医学”大浪潮中,我们当如何传承协和“临床能力培养”的优良传统,重视现代技术发展又不“技术至上”。也欢迎读者来稿就此话题继续发表高见。


    我不是协和八年制毕业生,也不是内科大夫。早在上海做住院大夫时,就知道北京协和卫生院有位张孝骞教授,知识渊博,诲人不倦,令人敬仰。1964年我进入协和卫生院工作,听闻张教授诊断疑难病独有一功,在大家都拿不定主意、众说纷纭的时候,他能提出独到的设想和判断。学生们一时未必能知道他是怎么想出来的,但最后的结果往往证明他的诊断是正确的。是神话吗?不是。有某种“秘密武器”吗?没有。故事要从张孝骞教授和他的小本本说起。
    在六十多年的医学实践中,张孝骞教授很重视临床第一手资料,询问病史,亲自动手临床查体,认真仔细。他更重视资料的搜集和积累,每次门诊或查房随身必带上小本本。遇到疑难病症,就把病人姓名、病情要点记录在他的小本本上,经年累月,乐此不疲。张老在小本本上究竟记录了什么呢?传说最多的,或有十来个病例,比较有代表性。
    张教授好读书,读的文献也多。最新一期的医学杂志即将上架之前,他会到图书馆预约。他“像海绵一样”吸收着新知识。有一位病人,大量腹水,病因不明。他仔细查看病人后,提出甲状腺功能低下的可能性。年轻大夫认为老主任的想法太离奇。张教授说:“甲低造成大量腹水的确罕见,然而曾有文献报道,你可以到图书馆的第X排书架第X层找到相关资料。”实验室检查结果验证了张教授的诊断。还有一位女病人黄疸、低血糖、长黑胡子,他认真问诊查体后诊断为“胆道肿瘤”。学生们疑惑不解。张老解释:“这是一种能分泌肽物质的肿瘤。你们去查一查图书馆的文献,那上面有这类病例的记载。”影像学检查同样证实了张老的判断。

    临床诊断的两个步骤:收集资料、分析整理资料

    张教授主张读书,但是,他最反对临床大夫只顾埋头读书,不仔细观察病人病情的变化,不注重临床细节问题的发现和解决。他告诫学生,不要做“看书的郎中”。他说英语中的bedside,是指临床大夫必须贴近病人的床。“亲临实践”是他对年轻大夫的要求。
    张教授认为,临床诊断可分两个步骤,第一个步骤是收集资料。他说:“其中最重要的,我认为是病史,因为病史是病人来求医的直接原因。事实上,大约50%以上的病例应当能够从病史得出初步诊断。”马寅初夫人得了“怪病”,一感冒就发生休克。经多家卫生院检查,诊断不明。来到协和卫生院,张教授询问病史,得知她30年前临产大出血,曾在协和接受治疗。他推断临产大出血,可以引发脑垂体坏死,致使甲状腺、肾上腺等激素分泌不足。感染诱发应激反应,病人就容易发生休克。他初步诊断为“席汉综合征”。激素测定结果亦证实他的推理是正确的。张教授是怎么找出诊断线索的呢?首先是细心询问病史。帮助他回忆起病人30年前病史的是他随身携带的小本本上的记录。
    作出临床诊断,需要收集资料,其中也包括体格检查和病程的观察。张教授经过细致查体,发现了别人发现不了的体征,提出了别人想不到的诊断。一位年轻人被诊断患有“原发性高血压”,通俗地讲就是原因不明。张教授查体发现病人外耳道有个小结节。经多科检查,认定这是一种交感神经节细胞瘤,原发部位在颈静脉体,从颈静脉孔进入颞骨,从外耳道长出。手术切除肿瘤后,病人的血压恢复正常。另有一位病人多年来按“结核性脑膜炎”治疗,效果不好。张教授查体发现病人后颈部有个肿大的淋巴结,他怀疑病根可能就在这里。最后结果显示病人罹患一种叫“传染性单核细胞增多症”的神经系统并发症,可以自然好转。停止原有治疗后,病人很快痊愈。
    临床诊断的第二个步骤是分析整理资料。一位男性病人,曾在外地某教学卫生院住院检查。因鼻塞、声音嘶哑以及皮肤结节、皮肤浅层溃疡等,曾取声带和皮肤损害处组织做活检,病理报告为“卡波西肉瘤”。经过一段激素治疗,病情反而加重,遂转来北京求治,收住皮肤科病房。协和卫生院大夫谁也没有见过这种病,要来多科会诊。皮肤科认为是不典型的卡波西肉瘤,耳鼻喉科认为可能是马鼻疽,病理科不能断言是卡波西肉瘤。在京出席皮肤病学会学术会议的几位专家被邀来会诊,众专家也被这一难题难住了。诊断不明,病情继续。张孝骞教授闻讯,亲自到病人床边,仔细检查,提出可能是“韦格纳肉芽肿”的拟诊。他随即到图书馆查阅文献。经过一番思考,向有关大夫说明自己提出该假设的依据。他也坦言自己没有经验,意见仅供参考。两个月后,病人死亡。尸检病理结果证实张教授的诊断是正确的。这也是我国发现的第一例韦格纳肉芽肿病。另一位病人痰中带血,下肢水肿,尿中有红细胞,初步诊断为肺-肾出血综合征。起初张教授同意这个诊断。回到办公室后,他静下来沉思,对自己同意了的诊断产生了疑问。第二天,他再次查体,发现病人患的是游走性血栓静脉炎,因此才造成肺、肾等多器官损害。所谓“肺-肾出血综合症”是假象。为此他纠正了最初拟订的诊断和治疗方案。
    张孝骞教授和他的小本本究竟告诉了我们什么呢?在过去很长一段时间里,我比较注意跟踪专业领域内的新进展,阅读杂志的前沿文章,以为如此方可以保持我的知识与时俱进,是做学问之道。其实不尽然。张教授的治学经验告诉我们,贴近病人床边更为重要。我们需要从临床观察中去发现新的问题。临床意外发现的一些异常体征,若轻易放过,很可能错失一次正确诊断的机会。研究课题要从临床中来,成果要反馈到临床中去,而不是“从文章中来,到文章中去”。跟踪医学前沿进展,可以让我知道自己的知识处在什么水平,知道我在做的研究是不是别人巳经做过了,或者正在做着,仅此而已。这就是为什么张教授反对临床大夫做“看书的郎中”。若不然,我们能够模仿,但不会有所发现,更谈不上能有所创新。

    治学的方法论:联想力和批判性思维

    诊断疑难病症是一种艰苦思索的过程。为搜集资料,他强调治学的方法论。为做好资料的分析和整理,他推崇联想力和批判性思维。搜集资料,要非常重视第一手资料。比如说,外耳道一个小结节,后颈部的肿大淋巴结等,其他内科大夫已有发现,他们或许认为体征没有意义,轻易放过了。也有内科大夫做了体检,没有发现。张教授检查了,发现了,没有放过。为什么这样一连串的传奇故事都集中在张孝骞教授身上呢?张老说过:“查体的细致性、全面性是没有限度的,但是在一定程度上,人们只能看到自己要求的东西”。如果临床大夫头脑中,没有正确的方法论指导,对于病史的特点以及听诊触诊发现的异常体征,可以“视而不见,听而不闻”。因此,要有那种强烈的好奇心,透过查体中的意外发现,去追究发病的深层原因,目的是为了找到正确的诊断。“最后诊断可以与初次诊断完全相反”,“医学才会有进步。”张老如是说。 
    同样,张教授之所以能发现韦格纳肉芽肿病,也得益于他治学的方法论。他重视第一手资料,亲自问诊查体。他注意到在皮肤科和耳鼻喉科已经发现的问题以外,病人双眼突出、剧烈咳嗽、血尿、头痛、呕吐、高烧等症状,还未得到切实的解释。他把多个器官功能的异常表现,归纳到病人整体上来考虑,就得出了正确的诊断。此外,他把病人的异常体症与大量腹水联系起来,发现了甲状腺功能低下;把一位女病人黄疸和长黑胡子联系起来,发现了“胆道肿瘤”。张教授能够综合同一病人身上出现的多种不同的症状,找出其间的内在联系,展示他活跃的联想力。
    再举马寅初夫人的例子。马夫人主诉“一感冒就休克”。张教授博学,他按逻辑推理,知道严重出血性休克可以导致垂体坏死,此乃顺理成章。然而令人惊叹的是,他怎么能从“一感冒就休克”那样的“怪病”,联想到30年前发生的临产大出血,从而找出两者之间的内在联系呢?我想,这就是张老长期刻苦努力养成的科学素质,决非一日之功。
    张孝骞教授告诫他的学生们,“建立诊断时,切忌过于自信,思想僵化”、“不能接受新的想法”。为什么起初诊断为“肺-肾出血综合征”的病人,后被张教授推翻了自己的诊断,改为“游走性血栓静脉炎”?这是因为他爱反复思考,多提出疑问。他说:“不要对原来的诊断恋恋不舍”,“认识不是一次完成的”,“病情在改变,我们的思想也要随之改变”,
    “守株待兔,永远也得不到这只兔子”。要多问几个为什么,不要简单地接受已经拟定的诊断,不被习以为常的东西所束缚。好奇心将促使我们去追究现象背面的本质。然而,批判性思维不可或缺。要敢于怀疑那些看来似乎成熟的老概念,敢于挑战过去,挑战专业领域内某些领军人物的权威性意见,当然也包括挑战自已。张教授这么说的,也是这么做的。眼下学术会议报告多,讨论少,几乎没有争论,这是不正常的。好奇心和批判性思维能力是科学发现和创新的推动力。
    张教授曾批评有些临床大夫,缺乏在病人床边查体或者观察病情的兴趣,“依靠一个或几个实验室检查来做出特异性诊断”,或者“撒大网地做检查”,而忽视了“从病人整体出发来考虑问题”。早在六十多年前,张教授就提出这样的告诫。可眼下,我们还可以见到有些大夫,走到病人床边而不带听诊器,没有耐心查体,过多地依赖CT、MRI等影像学扫描技术,缺乏目的性和针对性。毋容置疑,这种现象也是不正常的。张教授治学的方法论,他所推崇的批判性思维,至今仍有着现实意义。


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